|
Дата публикации: 09.03.2022 03:01:50 |
Ассоциативный метод, как уже отмечалось, имеет особое значение при расширении психотерапевтического спектра по сравнению с техниками основной ступени символдрамы. Чтобы показать связанную с расширением свободы пациента проблематику, я хотел бы сравнить ее со стилем ведения основной ступени символдрамы. Он определяется следующими позициями:
| противопоставление с основной ступенью |
A. Ядром кристаллизации (Kristallisationspunkt) для психотерапевтического имагинативного развертывания (Entfaltung) и проекции конфликтов служит предложение стандартных мотивов. Диапазон развертывания проекций тем самым ограничен, хоть мы и предоставляем пациенту даже в рамках поставленного задания (например, при следовании вдоль ручья) креативную свободу.
B. Психотерапевтическое взаимодействие организовано так, что психотерапевт структурирует поле имагинаций. Тем самым его действия имеют протективный характер, хоть об этом прямо не говорится. Психотерапевт не допускает вызывающие страх ситуации, сдерживает слишком активные действия пациента. Режисерские принципы «накормить и перекомить», а также «примирить» направлены на освобождение от страха и обретение психологического равновесия.
C. В соответствии с этим развиваются и чувства переноса. Психотерапевт воспринимается как доброжелательный, готовый прийти на помощь. Формируется помогающе-содействующий анаклитический перенос с акцентом на способствование развитию пациента.
Ассоциативный метод (Leuner 1964) противоположен такому подходу. Его появление стало результатом дискуссии, которая развернулась в моем рабочем кругу в 1960 г. Задача состояла в том, чтобы отказаться от протективной позиции психотерапевта с целью расширения проективного диапазона пациента и позволения ему проявлять любые экспансивные, в том числе и непреодолимые агрессивные (в некоторых случаях и аутоагрессивные) импульсы (насколько это вообще представляется возможным в рамках психотерапии). Тем самым ослабляется также одностороннее анаклитически-диатропическое соотношение переноса-контрпереноса.
| подход |
Наиболее простой способ осуществления такого подхода в психотерапии – это свободное и неуправляемое развертывание свободного потока спонтанных образов при минимуме структурирующей активности со стороны психотерапевта, возможно даже не принимая во внимание возникающие при этом “опасности”. Необходимо последовательно допускать любое сценическое развитие образа, невзирая на возможность появления опасного, деструктивного или самодеструктивного содержания образов. Допускаются также угрожающие ситуации, связанные с враждебными символическими фигурами. Следуя этой концепции, мы как-то заняли подобную экстремальную позицию даже во время сеансов психотерапии. Естественно, само собой разумеется, что такой путь, если его последовательно придерживаться, требует от психотерапевта значительно больше уверенности и смелости, чем защищающий подход основной ступени символдрамы. Благодаря эмпатическому сопереживанию представляемым пациентом кататимным образам у психотерапевта также сами собой поднимаются аналогичные чувства. Отчасти возникает немалый страх за самочувствие пациента, от которого психотерапевт должен себя защищать.
| страх психотерапевта |
Следующий пример иллюстрирует эту проблему:
Пример
24-летняя пациентка с депрессивно-навязчиво структурированным неврозом характера взобралась на гору. Подъем был тяжелым, гора неожиданно высокой. Добравшись до вершины, ее не столько привлекала (как мне того хотелось) открывающаяся с вершины горы панорама, сколько то обстоятельство, что на вершине горы посередине показалось большое кратероподобное отверстие. Она повернулась к этому кратеру, описав его как “выжженный”. В черноте бездонной глубины она не могла различить никаких деталей. Но неожиданно пациентка заявила, что темнота притягивает ее и она хотела бы прыгнуть туда, чтобы последовать этому зову.
Как должен вести себя психотерапевт в подобной ситуации? Вот несколько мнений по этому поводу, которые были высказаны в ходе дискуссии на одном из моих семинаров для врачей:
Коллега А: “Я бы ее удержал и предложил ей сначала спокойно посмотреть в темноту этого отверстия и подождать, не появятся ли там какие-нибудь контуры или детали.”
Коллега В: “Можно было бы сначала предложить ей описать свои чувства. Я бы тоже, по крайней мере, вначале удержал ее от прыжка туда.”
Коллега С: “Конечно же, никто не знает, что может произойти. Но я бы посоветовала ей взять веревку, чтобы медленно и осторожно спуститься в кратер. Таким образом, она точно рассмотрит также детали и сможет справиться с возникающим при этом страхом.”
Х. Лёйнер: “Эти предложения полностью соответствуют технике основной ступени символдрамы. Я согласен с Вами, что таким образом можно было бы технически корректно справиться с проблемой с позиции “медленного приближения” и “концентрации на деталях”, не подвергая пациентку опасности. Но предлагать пациентке какой-то инструмент (в данном случае веревку) не кажется мне удачным.
Но что же было бы, если бы мы решили последовательно придерживаться ассоциативного метода и позволили бы пациентке – может быть после небольшого раздумья – сделать то, что она хочет?”
Коллега D: (смеется) “Мне это кажется несколько садистским, как если бы психотерапевт намеренно хотел подвергнуть пациента опасности. Я знаю случаи из практики, когда пациент в своем образе не падает бесконечно, как об этом обычно рассказывают, а падает на дно и разбивается вдребезги. И при этом саркастически добавляет: “Словно размазанный как мармелад”. (Смеется.) “Мне не кажется, что здесь можно говорить об успехе психотерапии.”
Коллега Е: “Я не думаю, что все будет так. Мне невольно вспоминается сказка “Госпожа Метелица”[3]. Помните, там героиня сказки падает в колодец и выходит внизу на луг госпожи Метелицы (Фрау Холле). Это луг, залитый солнечным светом летом, и ее приветливо встречают. – Я могу себе представить, что такая же символика преобразования (трансформации), как “умри-и-стань”, могла бы произойти и в Вашем случае. – Я бы собственно не опасалась, что здесь обязательно должны появиться подобные саморазрушительные тенденции, как ожидает коллега. – Поэтому я считаю, что если позволить пациентке делать, что ей захочется, то само собой найдется психотерапевтически продуктивное решение”.
Х. Лёйнер: “Это, конечно, тоже возможно. Но я хотел бы обратить внимание, что то, о чем говорил предыдущий коллега, тоже может произойти. Это одна из возможностей. Может произойти и то, и другое. Мы не можем заранее знать, в каком направлении будут развиваться события, разве что мы были бы знакомы с бессознательными тенденциями пациентки из прошлого опыта психотерапии и знали бы ее предысторию очень хорошо. Но и в этом случае, сложно что-либо предсказывать. Помните также, что есть разница в том, возникает ли подобная ситуация на одном из первых сеансов или позже. Я хочу подчеркнуть, что мы всегда должны учитывать способность пациента выдерживать психическое напряжение, его «силу Я» в психоаналитическом смысле.”
| проблема |
Как же развивались события в описанном случае в действительности? Я дал возможность пациентке, последовательно придерживаясь техники ассоциативного метода, последовать за ее желаниями. Прыгнув в кратер, она приземлилась где-то в темноте. Удивительным образом, она не поранилась, но оказалась сидящей в абсолютной темноте в этом отверстии в кратере. Вокруг нее все было черным-черно. Неба тоже уже было не видно. – И она просто сидела там. – В определенном смысле я тоже сидел там, и чувствовал, как мне нужно маневрировать в относительно безвыходной ситуации.[4]
|
противо-показания:1) ярко выраженные депрессии; 2) слабое Я; 3) зависимое поведение |
В этой связи часто задается вопрос, не может ли предоставление такой экстремальной свободы действий актуализировать в этой ситуации латентные суицидальные тенденции. До сих пор этого не встречалось. При ярко выраженных депрессиях, слабом Я и в работе с зависимыми пациентами применение этого метода, конечно, может быть противопоказано. Такие пациенты в определенных ситуациях склонны попадать в еще более тяжелые ситуации. Только опытный, имеющий глубинно-психологическое образование психотерапевт может при помощи ловких и умелых интервенций справиться с подобной ситуацией.
| оказание помощи |
Что же в этой ситуации я должен был делать? – Я видел следующую альтернативу: я мог бы сказать пациентке, что ей нужно сначала подождать, как дальше будут развиваться события, и какой-то вариант придет ей в голову, как ей выбраться на свободу. Это было бы очень жесткое требование, которое бы одновременно означало, что я не готов оказать ей помощь. Она бы, вероятно, воспринимала меня тогда как довольно фрустрирующего. В результате я отверг такой путь в виду того, что пациентка прошла всего лишь несколько сеансов психотерапии, показав при этом ярко выраженную депрессивную структуру характера, и, в соответствии со своей пассивной установкой, проявила аутоагрессивные тенденции (прыжок в кратер). Поэтому в соответствии с техникой основной ступени символдрамы я оказал ей дозированную помощь, но помня при этом, чтобы ей была предоставлена максимальная возможность для собственной инициативы. Но при этом я также внимательно следил за тем, чтобы не оставить ее в безвыходном положении. Я несколько структурировал окружающую ее диффузную темноту, сказав ей, чтобы она попробовала продвинуться на ощупь вперед. Может быть, ей удастся, в конце концов, найти отверстие, которое выведет ее дальше. После долгих поисков так и получилось:
Ей пришлось с большим трудом ползти, пролезая через узкий, влажный, похожий на кишку проход с грязью и лужами на полу, и ей было больно. Прошло немало времени, пока после нескольких моих повторных указаний она не увидела впереди вдали свет и не нашла выход из прохода. Ей пришлось довольно сильно помучиться, хотя я заметно и не вмешивался. Почти перед самым выходом справа появился бурный ручей. Пациентке стоило немало усилий, чтобы водопад не смыл ее у выхода из пещеры вниз. Снова беспомощная и растерянная стояла она перед глубокой пропастью. Здесь я снова почувствовал необходимость оказания пациентке осторожной помощи посредством структурирования. Я посоветовал ей внимательно оглядеться, нет ли где-то поблизости тропинки или ступенек, ведущих вниз. После долгих поисков и некоторого ожидания она нашла соответствующую возможность.
| ауто-агресссия |
Комментарий: В результате в данном случае не получилось найти столь элегантное решение, как в “мотиве Госпожа Метелица (Фрау Холле)”. Но совершенно ясно, что здесь речь идет о теме повторного рождения – прохождение по влажному “родовому каналу”. – Этот пример должен показать, к чему может привести последовательное и четкое применение ассоциативного метода в символдраме. Он демонстрирует также, что далеко не всегда психотерапевт может быть готов дать пациенту “попробовать” горькие плоды маневрирования в сложную ситуацию. В определенных сценах психотерапевт может оказаться перед необходимостью принятия решения, что не редко требует солидного психотерапевтического опыта и квалифицированной оценки пациента, чтобы оценить меру возможного страха и соответствующим образом дозировать переживания пациента.
Здесь хочу сказать еще несколько слов относительно “мер помощи”. Робкие и нерешительные психотерапевты или те, которые испытывают ярко выраженную потребность заботиться о своих пациентах, быстро чувствуют себя обязанными предоставлять помощь немедленно или в чрезмерно больших количествах. Естественно, нет объективной меры того, насколько далеко можно и следует позволять пациенту находиться в негативных сценах символдрамы. Но в целом можно сказать, что принцип “Пережить и выстрадать” (“Durchleben und Durchleiden”) в символдраме (см. Leuner 1994, с. 233), в каком бы виде он не предлагался, и связанное с ним освобождение страха и других негативных чувств психотерапевтически важны всегда лишь до тех пор, пока переживания пациента могут быть интегрированы его Я. Эта способность может быть усилена и поддержана благодаря присутствию психотерапевта, благодаря усилению веры пациента в собственные силы, благодаря вербально и невербально выраженному “ангажирующему внутреннему соучастию” (“engagiertes Mitgehen”) (см. Leuner 1994, с. 412; Лёйнер 1996, с. 128, с. 163).
Рассматриваемая здесь проблема ни в коем случае не представляется всегда закономерно в такой форме. Но психотерапевт должен быть готов к аналогичным, негативным и конфронтирующим сценам. Таким образом, ассоциативный метод вносит новый элемент в символдраму, по сравнению с техникой основной ступени.
Перевод с немецкого О. Хмельницкой, научная редакция И. Винова и Я. Обухова
(Продолжение следует)
Литература
- Лёйнер Х. Кататимное переживание образов / Пер. с нем. Я.Л. Обухова. М.: “Эйдос” 1996.
- Leuner, H.: Das assoziative Vorgehen im Symboldrama. Z. Psychother. med. Psychol. 14,196, 1964.
- Leuner H.: Lehrbuch der Katathyme-imaginativen Psychotherapie : Grundstufe, Mittelstufe,Oberstufe. — 3., korrigierte und erw. Aufl. — Bern ; Göttingen ; Toronto ; Seattle : Huber, 1994
[1] Журнал «Символдрама» продолжает публиковать главы из третьего исправленного и расширенного издания «большого учебника» Ханскарла Лёйнера «Учебник Кататимно-имагинативной психотерапии» (Leuner H.: Lehrbuch der Katathyme-imaginativen Psychotherapie: Grundstufe, Mittelstufe, Oberstufe. — 3., korrigierte und erw. Aufl. — Bern ; Göttingen ; Toronto; Seattle : Huber, 1994). Вашему вниманию предлагается перевод главы «2.3. Психотерапевтическая техника I: Ассоциативный метод. 2.3.1. Введение» (с. 137-141).
[2] Ханскарл Лёйнер (08.01.1919-22.06.1996) — проф., др. мед., основоположник Кататимно-имагинативной психотерапии (символдрамы), Международного общества Кататимного переживания образов и имагинативных методов в психологии и психотерапии (МОКПО), а также Европейского медицинского общества психолитической терапии, долгие годы руководил отделением психотерапии и психосоматики в психиатрической клинике Гёттингенского университета в Германии.
[3] „Frau Holle“(нем.) – обычно переводят как „госпожа Метелица“, сказочный персонаж, попасть к которой можно только, прыгнув в бездонный колодец и оказавшись на небе или в„ином мире“; этимология имени „Фрау Холле“ восходит к древнегерманской языческой богине „Матери Земли“, связанной с подземным миром мертвых: „die Hölle“ (нем.) –„преисподняя, ад“; „halja“ (готский), „hell“ (древнеанглийский) – „подземный мир мертвых“(прим. ред.).
[4] В другом случае я столкнулся с более тяжелым исходом: пациентка упала на землю и полностью разбилась. Она видела себя лежащей внизу окровавленной и мертвой. Удивительно, но это ее мало испугало. Со спокойной интонацией я ей дал понять, что ей нужно внимательно рассмотреть то, что от нее осталось, и описать мне все в подробностях. После этого я попросил ее внимательно наблюдать, “как дальше будут развиваться события”. После некоторого ожидания из этой массы начал образовываться молочно-мутный шар, а затем произошло то, что медикам знакомо по учебным фильмам о делении клеток: шар начал медленно и ритмично двигаться, все более и более делиться, превращаясь в конгломерат, состоящий из отдельных частей. В описываемом мною случае из этой массы постепенно образовалось сначала тело примитивного животного, а затем из него вновь восстановилось тело пациентки. В определенном смысле она заново возродилась.
Назад в раздел
