|
Дата публикации: 09.03.2022 02:07:04 |
В последние годы проблема наркомании принимает угрожающие размеры. Среди возможных видов зависимостей наркомания особенно страшна. Поэтому для современного общества так важно найти результативные методы борьбы с этим тяжелейшим недугом, ведь на сегодняшний день, по данным разных источников, эффективность лечения наркомании (особенно опийной наркомании) не превышает 30 %.
Обычно лечение наркомании условно разделяют на несколько этапов:
1. Купирование абстиненции.
2. Лечение в период состояния неустойчивого равновесия.
3. Реабилитация, ресоциализация, коррекция личности.
В лечении наркомании важная роль отводится психотерапии. Особенно она важна после купирования абстиненции. Значение психотерапии возрастает от первого этапа лечения к третьему, а на последнем этапе психотерапия становится ведущим методом лечения.
Для того, чтобы правильно понять закономерности формирования наркотической зависимости, необходимо проанализировать историю развития личности больного человека в её биологическом, психологическом и социальном плане. В настоящее время большинство исследователей рассматривают развитие наркотической зависимости как многослойный и многоэтапный процесс, на который оказывают сложное взаимодействие все перечисленные выше факторы.
Учитывая комплексность развития наркотической зависимости, таким же комплексным должно быть и её лечение: это и медикаментозное лечение, и психотерапия, и социальная реабилитация. Для достижения хороших результатов и длительной ремиссии психотерапия также должна быть комплексной и активной. С наркозависимыми используется как индивидуальная психотерапия, так и групповая и семейная психотерапия, посещение «NA» группы, работа с родственниками по вопросам созависимости. Причём каждый вид психотерапии решает свои задачи. В индивидуальной психотерапии прорабатываются отношения «Я—Я», «Я—ТЫ», в групповой и семейной психотерапии прорабатываются отношения «Я—МЫ», «Я—ОНИ», «Я—МИР».
При сформировавшейся химической зависимости произошедшие биологические изменения, к сожалению, не имеют обратного развития. В этом плане заболевание неизлечимо. А вот психологически и в плане своих социальных отношений человек может восстановиться полностью. При этом важная роль принадлежит именно психотерапии. Только психотерапевтическими методами можно купировать влечение к наркотикам, депрессию и нарушение сна.
Парадоксальность медикаментозного лечения заключается в том, что чем лучше оно проведено, тем хуже будет дальнейший прогноз в плане возможного рецидива и социально-психологических проблем. Наркоман, испытав лишь только удовольствие от приёма наркотика и не познавший обратной стороны наркомании, не расплатившийся в полной мере кошмаром абстиненции за полученное удовольствие, не будет мотивирован на отказ от него. В то же время сама психотерапия редко проходит без срывов. Очень хорошо, если индивидуальную психотерапию проводит специалист, имеющий практический опыт работы в наркологии, который может назначить адекватное медикаментозное лечение. Желательно, чтобы больного наркоманией с самого начала лечения вёл один и тот же специалист. Тогда к моменту начала психотерапии уже сложатся доверительные отношения и положительный перенос. Если с больным наркоманией работает психолог, то необходимо тесное сотрудничество с наркологом. Медикаментозное лечение должно помогать, а не мешать психотерапии. На встречу с психотерапевтом пациент должен приходить способным к эмоциональной и интеллектуальной работе, что обеспечивается благодаря правильному подбору медикаментозных препаратов.
Как это ни парадоксально, но больного наркоманией нужно сделать «зависимым» от психотерапевта — особенно в начале терапии! На каждом этапе лечения индивидуальная психотерапия имеет свои определённые задачи. На начальном этапе психотерапия чаще бывает краткосрочной и решает две основные задачи:
1) вывод из наркотической депрессии;
2) купирование влечение к наркотикам.
Учитывая, что вероятность срыва наиболее высока на начальном этапе психотерапии, в первое время частота встреч должна быть 3-4 раза в неделю с дальнейшим переходом на 1 раз в неделю. С больным наркоманией контракт на психотерапевтическое лечение необходимо заключать обязательно в письменной форме, в котором оговаривается: просьба о проведении лечения, оплата, опоздания, пропуск по уважительной причине и без уважительной причины, срыв, преждевременное прекращение лечения, конечный результат.
Главная проблема наркомана, прекратившего принимать наркотики, — это его душевное состояние. Оно меняется волнообразно, временами наступают периоды резкого ухудшения, и актуализируется влечение к наркотикам. Человек ощущает состояние пустоты, безнадёжности, беспомощности. Пациенты часто говорят: «Когда я потерял для себя ценность, мир тоже потерял для меня ценность. Для меня нет ничего хорошего сейчас, и не будет ничего хорошего в будущем.» Это состояние тяжёлой депрессии, в которой агрессия направлена на самого себя.
Тактика проведения психотерапии
На первом этапе психотерапия должна быть защищающей, поддерживающей и ресурсной. Её главная цель — усилить «Я» больного. Символдрама предоставляет широкие возможности для реализации этой задачи. Здесь можно предложить пациенту следующие мотивы: «Мой луг», «Ручей», «Оазис», «Источник сил», «Купель», «Место, где я был счастлив», «Представить себя птицей» и другие. Эти мотивы усиливают ресурс личности, активизируют работу эндорфиновой системы, повышают самооценку, укрепляют доверие к миру, становятся альтернативой желанию принять наркотик, помогают пациенту выйти из депрессии.
После того как эмоциональное состояние пациента стабилизируется, а влечение к наркотикам он сможет более или менее контролировать, можно переходить к психотерапевтическому прорабатыванию основного базового конфликта личности. При этом следует учитывать особую специфику личностных изменений у наркомана, к которым приводит употребление наркотиков.
Часто стимулом к изменению отношения к наркотикам для наркомана становится осознание того, что наркотики могут привести к смерти. При проведении психотерапии по методу символдрамы пациенту предлагаются мотивы «Врата, отделяющие жизнь от смерти», «Мне осталось жить 3 месяца», «Мир исчезнет через 3 дня». Эти мотивы помогают взглянуть на свою жизнь как бы из точки смерти. Благодаря этому приходит понятие, что наша жизнь очень коротка и хрупка, сама жизнь обретает новый смысл. Для наркомана подобное осознание служит профилактикой наркотического нарциссизма. Особенно это важно при работе с начинающими наркоманами.
Важную роль в психотерапевтической работе с наркоманами играет обращение к сексуальным проблемам пациентов. Если наркоман начинает принимать наркотики рано, ещё во время полового созревания, или если он занимается сексом под наркотиками, то обычно он теряет способность переживания пика сексуального наслаждения, часто вообще не испытывая оргазма. При проработке сексуальных проблем в технике символдрамы можно использовать мотивы «Автостоп», «Куст розы», «Плодовое дерево»[2].
На продвинутом этапе индивидуальной психотерапии пациенту предлагаются мотивы, которые направлены на позитивные личностные изменения: «Строительство своего дома», «Пещера», «Старинная мастерская». Жизненный сценарий, который осуществлял прежде наркоман, его прежняя судьба были негативны. Поэтому на заключительном этапе психотерапии пациенту предлагаются мотивы, которые формируют новый, позитивный миф будущей жизни: в этой новой жизни отсутствуют наркотики, строятся долгосрочные планы, пациент думает, кем он будет, чего достигнет, какой будет его жизнь. Пациенту можно при этом предложить мотив «Я через 5 лет». Так же предлагается использовать мотив «Встреча с бабушками и дедушками», который разработал В.А. Лебедев. Диалог с бабушками и дедушками направлен на осознание той жизненной программы, которую мы реализуем. Пациент как бы прикасается к тому месту на земле, откуда идёт его род.
Заканчивая курс психотерапии, важно проработать переход «зависимости пациента от психотерапевта» к его автономии. Делать это нужно очень осторожно, чтобы у пациента не сложилось впечатление, будто бы его бросают. С другой стороны, пациент должен принять на себя ответственность за всё, что будет с ним в дальнейшем происходить. Здесь рекомендуется предложить пациенту мотив «Прощание на морском вокзале», а в групповой психотерапии — мотив «Посадить сад».
Чтобы показать особенности лечения наркомании с использованием психотерапии по методу символдрамы, я хотел бы поделиться своим опытом работы. Этот случай я отношу к удачным. На момент написания статьи катамнестически прослеженная ремиссия составила уже более двух лет.
По направлению психолога ко мне обратилась пациентка. В тот момент ей было 24 года, она была не замужем, детей нет, образование высшее. Жила она с сожителем, который был старше её почти вдвое. Одновременно она встречалась со своим сверстником-наркоманом. Из наркологического анамнеза было выяснено, что она в течение года внутривенно употребляла наркотики (опий). Впервые попробовала наркотики по совету сверстника в момент тоскливого состояния. В результате её настроение улучшилось. Сначала употребляла наркотики эпизодически, последние время кололась регулярно. Сформировалась психическая и физическая зависимость. На момент обращения на приём к наркологу она находилась в состонии абстиненции. Пациентке был поставлен диагноз: наркомания опийная, острый абстинентный синдром; степень тяжести — средняя (F11.24, F11.3 по МКБ-10). После проведённого медикаментозного лечения, которое продолжалось в течение месяца, абстиненция была полностью купирована, после чего пациентка согласилась на психотерапевтическое лечение. В течение шести месяцев с пациенткой было проведено 18 встреч и использовались следующих мотивы символдрамы: «Луг», «Ручей», «Гора», «Цветок», «Дом», «Строительство своего дома», «Опушка леса», «Я через 20 лет». Каждый проводимый мотив по методу символдрамы оказывал своё психотерапевтическое воздействие и можно проследить следующую динамику.
Мотив «Луг» стал для пациентки ресурсным. Походив босиком по мягкой сочной траве, полежав на ней, смотря в небо, она получила удовольствие и наслаждение. Это особенно важно для наркомана в период состояния неустойчивого равновесия после купирования абстиненции, которое обычно протекает волнообразно со снижением настроения и актуализацией влечения к наркотикам. Вот как сама пациентка описала свои переживания: «Я стою на лугу ранним июньским утром. Воздух влажен и свеж, как после грозы. Солнце ещё не взошло. Всё вокруг окутано полупрозрачной белой дымкой. Она особенно отчётливо видна впереди, где луг сливается с небом в линии горизонта, и на фоне больших зелёных деревьев, которые окружают луг. Деревья, трава, цветы и даже небо — всё как будто замерло в ожидании какого-то сигнала, когда можно будет засиять яркими красками дня во всём их великолепии. А пока что я чувствую тепло луга, влажную мягкую землю под ногами. По ней приятно ходить босиком. Трава нежно касается моих ног, и я чувствую её упругость и прохладу. Вокруг тишина. Природа ждёт первых солнечных лучей, чтобы отряхнуть с себя ночное оцепенение. Я брожу по лугу и рву цветы. Ощущение покоя и безмятежности постепенно наполняет меня. Мне нравится здесь, я чувствую себя в безопасности. Мне легко и свободно. Я начинаю кружиться. Кружусь, раскинув руки, разбрасываю цветы. Я смотрю на небо, и небо кружится вместе со мной, кружатся деревья. Я чувствую мягкую тёплую землю под ногами, прохладное прикосновение травы. Вижу, как красиво разлетается платье, когда я кружусь. Я лежу на траве и чувствую упругие, прохладные стебли травы и цветов. Вдыхаю их аромат и влажный запах земли. Мне легко и спокойно. Я хочу впитать в себя эту тишину и покой. Я наслаждаюсь. Скоро зачирикают птицы, и наступит день.»
Дома пациентка нарисовала луг, который она представила в образе. На следующем сеансе ей было предложено обсудить этот рисунок. Самое сильное впечатление на пациентку произвело то, что верхняя часть рисунка луга оказалась похожей на лысину сожителя, с которым она жила. В этом отразилась объективная ситуация, обусловленная отношениями пациентки со значимыми для неё мужчинами.
Мотив «Ручей» также стал для пациентки ресурсным, хотя в нём и отразился депрессивный фон её настроения. Она представила осенний лес, с опавшей листвой и пасмурной погодой, по которому течёт прозрачный быстрый ручей. Как отмечает Х. Лёйнер, осеннее время года часто связано с печальным, плохим настроением, весеннее — с оптимистическим ожиданием, а летнее — с удовлетворяющим чувством исполнения чего-то (Лёйнер Х., 1996). После того, как пациентка разулась, походила по воде, умылась, напилась воды, поплескалась, в образе изменились погода и время года. Выглянуло солнышко, и лес из осеннего превратился в весенний. Произошедшая трансформация образа отражает удовлетворение пациенткой своих базовых архаических потребностей и положительную ресурсную подпитку. На следующем сеансе пациентка спустилась вниз по ручью, прошла грязное замусоренное место, пробралась через густые заросли кустарника. Временами ручей исчезал, но затем он вошел в чётко очерченное русло, и пациентка вышла к морю. В море она долго купалась. Было хорошо и приятно. Особое удовольствие пациентка получила от последующего рисования: «…я захотела себя нарисовать, это было самым приятным. Я как будто нашла себя в этой долине. Захотелось нарисовать себя идущей вперёд. Это стало для меня большой радостью. Раньше у меня так не получалось.»
На четвёртой встрече пациентке был предложен тест «Цветок». Обычно этот тест даётся на первом сеансе, чтобы оценить, может ли пациент работать с имагинативными техниками, и чтобы получить первую диагностическую информацию о пациенте. Однако, чтобы не спровоцировать возможное усиление депрессии, характерной для состояния неустойчивого равновесия наркоманов после абстиненции, это упражнение было предложено лишь на четвёртом сеансе. В представившемся пациентке образе отразилась позитивная психотерапевтическая динамика. Пациентка представила болезненную со сморщенными лепестками увядающую розу, которая росла в земле. На стебле отсутствовали листья. А рядом от того же корня рос новый здоровый побег с листьями и свежим нераспустившимся бутоном. За этим побегом пациентка решила ухаживать и растить, чтобы он вырос в большую прекрасную розу.
В своём дневнике пациентка записала: «Я увидела цветок. Это была роза, рубинового цвета. Когда я присмотрелась повнимательней, то заметила, что она из красивого, полураскрытого бутона сразу превращается в обезображенный болезнями цветок. Его сморщенные лепестки наполовину съедены болезнью и покрыты белым налётом. Смотреть на это было ужасно. Цветок выглядел так, что вызывал отвращение. С трудом верилось, что это была роза. Стебель цветка не затронут болезнью, только листья отсутствовали. Ещё ниже виден срез. Видимо срезали предыдущий бутон. А рядом растёт новый, свежий совершенно здоровый побег от того же корня. Это удивительно! Я и подумать не могла, глядя на большой цветок, что рядом с ним от того же корня может вырасти прекрасный бутон. Ясно, что такие цветы, как первый, в вазу ставить нельзя. Зато новый бутон подаёт большие надежды. И всё моё внимание переключается на него. За ним я буду ухаживать и растить. И он вырастет в большую, прекрасную розу.»
Наличие двух побегов и двух цветков (умирающего и нового, растущего с пока нераспустившимся бутоном), а также желание вырастить новую розу можно расценить как желание изменить себя и свою жизнь. В образе явно намечена перспектива хорошего будущего, что подтвердилось на последующих этапах психотерапии.
Когда пациентке был предложен мотив «Гора», она поднялась на высокую, остроконечную гору. По Х. Лёйнеру, остроконечная гора символизирует отцовско-мужское начало (Лёйнер Х., 1996). Подъём в гору был трудный. На вершине пациентка была потрясена открывшейся её взору панорамой: долина, дороги, поля, море, город. Затем она спустилась с горы и отдыхала. Дома она нарисовала себя идущей к горизонту: «Нарисовать себя идущей вперёд стало для меня большой радостью». Желание нарисовать себя, идущей по дороге к новому горизонту, можно интерпретировать как настрой на позитивное будущее.
По Х. Лёйнеру (Лёйнер Х., 1996), высота воображаемой горы символизирует уровень притязаний человека, а то, как он поднимается в гору, символически отражает привычный для человека способ решения своих проблем. Открывающаяся с вершины горы панорама символически отражает ожидания от будущего (то, что пациент видит впереди) и его воспоминания о прошлом (то, что он видит позади). В случае удачного восхождения на воображаемую вершину горы, переживание открывающейся с неё панорамы оказывают воздействие на бессознательные структуры личности, усиливая «Я» пациента и способствуя его самоутверждению и укреплению идентификации. Наличие населённых пунктов в открывающейся с вершины горы панораме Х. Лёйнер рассматривает как хорошую социальную адаптацию. В нашем случае восхождение пациентки было удачным, открывшаяся сверху панорама оказалась перспективна и достаточно хорошо социально адаптирована. Спуск с горы символизирует отношение к потерям, неудачам и проигрышам. В этом аспекте спуск с воображаемой горы можно рассматривать как своеобразный поведенческий тренинг, помогающий справляться с возможными потерями в жизни.
После работы с мотивом «Гора» в жизни пациентки начали происходить положительные изменения. Она достигла определённых успехов на работе, нашла спонсоров и договорилась с ними о поддержке. Приняла решение разорвать отношения с другом-наркоманом, который вовлек её в мир наркотиков. Пациентка поставила перед собой цель — стать финансово независимой и иметь своё жильё. Она решила впредь строить отношения с мужчинами только своего возраста.
На следующем сеансе пациентке был предложен мотив «Дом» — многоплановый мотив, символизирующий различные аспекты личности пациента. Сначала пациентка представила замок с высоким забором, который потом превратился в русскую избу. Она сразу захотела её обследовать и начала с кухни, где было чисто и хранился достаточный запас продуктов. Пациентка попробовала эти продукты. Х. Лёйнер связывает наличие большого запаса продуктов на кухне с удовлетворённостью оральных потребностей. В кладовой также был запас продуктов. От обследования чердака пациентка отказалась, так как там было темно и пыльно. Закончила она обследование своего воображаемого дома в гостиной, где почувствовала себя грустно и одиноко. Пациентка пригласила туда родителей и плакала на коленях у отца. Родители её жалели и утешали. В этом мотиве проявились следующие особенности личности пациентки: появление замка в начале представления образа указывает на наличие истерического радикала личности, появление родителей указывает на присутствие объектной зависимости и эдипальных проблем. На дальнейших сеансах эти проблемы обсуждались и прорабатывались.
После работы с мотивом «Дом» пациентка стала чаще бывать в родительском доме и общаться с родителями. В это же время, несмотря на постоянные преследования друга-наркомана, она окончательно разорвала с ним отношения, попросив отца защитить её от него.
В мотиве «Строительство своего дома» пациентка представила, что находится на корабле в качестве врача, затем юнги, а потом и хозяйки этого корабля. На рисунке она изобразила себя стоящей за штурвалом и ведущей корабль вперёд.
На предпоследнем занятии пациентке был предложен мотив «Я через двадцать лет». Она представила себя независимой, семейной женщиной, у которой двое сыновей. На последней встрече пациентка сообщила, что рассталась со значительно более старшим сожителем и перешла жить к родителям.
Таким образом, в результате психотерапии пациентка не только изменила своё отношение к наркотикам, но и переменила свои взгляды на жизнь и отношения с мужчинами. Она поставила перед собой цель стать независимой, иметь свою семью с равноправными отношениями, иметь «своё дело», которое будет давать необходимый материальный доход, а так же будет интересным, приносящим удовлетворение. Все эти достижения пациентка связывает с прохождением психотерапии по методу символдрамы.
[1] Лиманцев Василий Викторович — врач-психиатр-нарколог-психотерапевт, обучающий психотерапевт Международного общества Кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии и психологии, работает в «Центре лечения наркомании и алкоголизма» гор. больницы № 4 г. Ростова-на-Дону.
[2] Подробное описание стратегии и техники работы с сексуальными проблемами в ходе психотерапии по методу символдрамы см. в журнале «Символ и Драма. Сцена психотерапевтического пространства», 2000, № 2 (2) (Маркова М.В.: Автостоп; Мартыненко С.А.; Обухов Я.Л.: Метод символдрамы как способ диагностики динамики становления полового самосознания у мужчин и коррекции сексуальных нарушений и др.).
Назад в раздел
